Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2022

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2022

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi *

Cita-cita *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal *

Moda Transportasi *

Nomor Handphone *

Nomor Telepon *

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan *

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah *

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan Ibu *

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.